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开封职工医保改革:今后门诊看病医保报销,最高报销比例达70%

放大字体  缩小字体 发布日期:2022-06-23  浏览次数:11036
核心提示:为增强职工基本医保互助共济保障功能,拓宽个人账户资金使用范围,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。近日,开封市政府办公室印发了《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(汴政办〔2022〕33号)文件,从建立健全职工普通门诊费用保障机
为增强职工基本医保互助共济保障功能,拓宽个人账户资金使用范围,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。近日,开封市政府办公室印发了《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(汴政办〔2022〕33号)文件,从建立健全职工普通门诊费用保障机制、改进个人账户的计入办法、规范个人账户使用范围等三方面增强门诊共济保障功能,该办法自2022年7月1日起正式实施。

“共济”是本次改革的关键词,本次改革包括了两个共济,一个小共济,一个大共济。小共济即家庭小共济,允许个人账户在家庭成员之间共济使用;大共济即建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障。   

小“共济”:个人账户可以在家庭成员之间共济使用

开封市职工医保基金由个人账户基金和统筹基金构成,本次改革就是充实扩大了统筹基金,提升基金的抗风险能力,还进一步增强了保障能力。职工个人账户主要用于个人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可用于配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担部分,可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费和本人参加职工大额医疗费补充保险的个人缴费。

大“共济”:职工看门诊最高报销比例达70%

本次改革实现了开封市职工普通门诊统筹保障制度从无到有的转变。在改革前,参保职工在门诊看常见病、多发病,只能用个人账户或现金支付;改革后,门诊费用可纳入开封市职工医保统筹基金支付范围。在一个参保年度内,参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,达到起付标准后,即可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销,其中退休人员在此基础上分别再提高10%。门诊医疗统筹实行限额支付,在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元,年度最高支付限额分别为1000元、1500元,超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

在支付范围上,普通门诊统筹执行基本医疗保险支付范围,即:符合国家省市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围;不在基本医疗保险支付范围的,普通门诊统筹不予支付。

门诊费用个人支付减少,医保报销占比大

个人账户的划入金额调整也是本次改革的重要内容。改革后,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金,单位缴费的部分不再划入个人账户;退休人员个人账户由统筹基金按统一定额划入,划入额度由实施改革上年基本养老金月平均水平的2%左右确定。

从整体上看,部分参保人员改革后每月划入的个人账户金额会减少,但与此同时个人待遇提高了,门诊看病时的个人自费少了,扩大、健全、增强了全市的职工医保保障能力。  

以一个年度的医疗费用情况举例来看,假设某位退休人员每年发生门诊医疗费用3000元。

改革前,个人账户每年的划入金额约1000元,使用个人账户支付之后,还有2000元需要个人自费。

改革后,个人账户划入金额减少为720元,但是可报销门诊医疗费最高1500元,个人自费最低仅需780元。

从当期看,个人自费最高可减少支出约1220元,医保的门诊保障能力明显增强。

总体来看,改革后个人账户权益没有被侵蚀,账户积累仍归参保人员使用,但是经过制度功能的转换达到了共济保障、提升管理效能的效果,有效提高了参保人员的待遇水平。(顶端新闻·河南商报  李磊 通讯员 李潇潇)

 
 
 

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